병    력    지

학생 이름				학번							남 ( ) 여 ( )				혈액형
보호자 성함				전화번호							집주소
보호자 성함				전화번호
⚫예방접종이 완료 되었는지 확인해 보시고 필요한 경우 추가접종을 하는 것이 좋습니다.⚪과거력이나 현병력과 관련하여 보건실에 알려주실 내용을 자세히 작성하시면 됩니다.
예방접종 (접종여부 0표)					과 거 력(과거에 질환을 앓았던 적이 있는가)
							날짜(년/월)			날짜(년/월)							날짜(년/월)
결핵(BCG)	완료/미완료	수두	완료/미완료		경기/간질				당뇨					시력장애(안경제외)
B형간염	완료/미완료	Tdap (추가)	완료/미완료		뇌수막염				척수장애					갑상선 질환
DTaP/Td	완료/미완료	일본뇌염(추가)	완료/미완료		간염				섭식장애					신장/요로계 질환
폴리오	완료/미완료	2017년 독감	완료/미완료		천식				수술					소화기계 질환
MMR	완료/미완료				폐결핵				골절					종양/낭
일본뇌염	완료/미완료				심질환/심잡음				잦은 중이염					상담/정신과 치료
기타
현 병 력(현재 치료중인 질환)
진단 : ___________________________________________________________________ 투약 ___________________________________________________________________								알러지 (예, 약, 음식, 벌침)
								알러지유발물질					반응			약
필요 시 지정된 의료인에게 연락을 해야 하는 경우; 담당의사 ; 이름 사유 전화번호___________________________________ 기타. ; 이름 사유 전화번호_____________________________________
⚫⚪여학생⚪⚫ 생리통 없음 __________ 있음 _____________ 특정 생리통 약을 복용하는 경우 약명 ________________						아래의 처치에 대해 a) 응급처치 ( 동의함 / 동의하지않음) b) 질환에 대한 치료 ( 동의함 / 동의하지않음)						날 짜 2019.02.24. _________________________________________ 보호자 서명 ____________________________________

용인 한국외국어대학교부설고등학교   보건실 Tel: 031-324-0119